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異地聯網結算、藥采全網比價……醫保信息化惠及千萬家

時間:2022年04月20日 編輯:郭治華 來源:人民日報

習近平總書記強調:“讓人民群眾在信息化發展中有更多獲得感、幸福感、安全感”。醫保信息化是推動醫保服務標準化、規范化、便利化的基礎和支撐。近年來,各地運用信息化手段推進醫保改革,對異地就醫結算、醫?;鸨O管、藥品集中采購等環節進行了有益探索,群眾的獲得感與幸福感不斷提升。

  “本次醫療費共73357元,您僅需刷醫??ㄖЦ?817元,剩下的聯網結算就行?!贬t院工作人員遞上一張單據。

  “不用我們墊付醫藥費嗎?”確認后,患者家屬李海放下心來。

  李海的母親退休后,從外地遷至山東青島生活。前些天,老人不慎摔傷住進青島西海岸新區中心醫院,出院結算時得知無需墊付,對改革舉措連連稱贊。

  近年來,醫保信息化建設加快推進,各地依托智能化系統、大數據平臺,提升管理水平,增強服務意識,異地就醫結算惠及范圍越來越廣,醫?;鸨O管更加高效科學,醫藥招采惠民力度不斷加大,患者切實享受到醫保改革的實惠。

  掃碼備案,異地醫保結算實現“一卡通”

  “前些年,異地就醫報銷可沒這么便捷?!崩詈Uf,之前報銷流程繁瑣費時,讓人望而生畏。近年來,山東省搭建全省統一的醫療保障信息平臺,優化異地就醫結算機制,實現“一卡(碼)通行”全覆蓋。

  “如今,參保人只需手持一張醫??ň涂梢匀⊥ㄋ?、異地支付,或者在手機上激活醫保電子憑證,即使不帶醫???,通過醫保電子憑證掃碼,也可以異地支付個人賬戶資金,真正實現全省范圍就醫購藥的醫保支付?!鄙綎|省醫保局規劃財務和法規處處長王洪波說,自推行“一卡(碼)通行”以來,山東省累計為參保人提供服務860.42萬人次,全省日均異地支付3.6萬人次、547.2萬元,醫保個人賬戶資金累計結付13.18億元。

  “過去,辦理備案程序繁雜,異地長期居住人員要準備戶籍證明、居住證等各類材料,還得來回跑,現在都不用了?!鄙綎|省醫保中心副主任徐強表示,從2022年1月1日起,山東省改革簡化異地就醫政策,整合簡化異地就醫人員分類,提高了辦事效率。

  青島西海岸新區醫保局局長孟慶波向記者演示,“看,有了異地備案標識牌,只需掃碼,幾分鐘即可完成醫保異地備案,真正實現了‘信息多跑路,百姓少跑腿’?!?/p>

  目前,山東省具備住院條件的4227家醫療機構全部接入國家異地就醫結算平臺。全省各市全部開通普通門診省內和跨省聯網結算,接入醫療機構數量達4497家。門診慢特病實現省內聯網結算,覆蓋所有門診慢特病病種,目前聯網結算的醫療機構達到2161家。

  系統監測,智慧醫保管好百姓“治病錢”

  走進浙江省臺州市椒江區醫?;鹫{查事務中心,一面監控屏幕上清晰顯示著全區156家民營醫藥機構的實時監控畫面。椒江區醫保局基金監管科科長阮吉云隨機點開一家藥店的畫面,藥店現場的視音頻信息實時傳送到智能監控系統中。

  這是椒江區視音頻監控天眼稽查網,也是全省率先建成的智能監控系統,對椒江區所有醫保定點醫藥機構覆蓋監測,實現基金監管從人工抽單審核向大數據智能監控轉變。

  椒江全區定點醫藥機構的電腦操作系統也與醫保局聯網,一旦出現醫保刷卡金額虛高或個別參保人員醫保使用不正常的情況,系統就會自動預警,形成醫?;吮O控閉環鏈。

  借助數字化改革,椒江區對醫?;饘嵤┤旌?、全方位、全流程監測,管好百姓“治病錢”。

  在執法方面,椒江區組織多部門力量,建立健全醫?;鹗虑?、事中、事后監督調查機制?!巴ㄟ^掌上執法系統,隨機抽調執法人員、匹配檢查對象,執法人員到現場檢查后將結果錄入系統備查?!比罴普f。

  2021年,椒江區依托掌上執法系統,共檢查定點醫藥機構638家次,公開曝光22家違規醫藥機構,對63家醫藥機構作出告誡處理,對7家醫藥機構作出取消服務協議處理,共追回違規資金163.19萬元。

  在醫保信息審核上,椒江區建設智能分析審核網,大大提高了審核效率?!耙郧拔覀兌际浅槿♂t院數據進行人工審核,現在,所有定點醫藥機構的醫療費用結算都已實現網上操作,醫療機構一旦出現違規行為,系統可實時警報,實現對患者檢查、治療、用藥的全程跟蹤?!苯方瓍^醫療保障事務中心副主任張小芬說。

  全網比價,藥品采購有了議價“參考線”

  “常用的降壓藥非洛地平片,每盒從19.2元降到了9.6元,小兒肺咳顆粒每盒從58.8元降至34.2元……”在海南醫學院第二附屬醫院,藥學部主任醫師王煒滑動鼠標,“醫藥招采價格監管系統上線后,上千種藥都降了價,給患者省下不少錢?!?/p>

  2021年,海南省醫保局開始在全省推行醫藥招采和價格監測機制,引入第三方信息服務引導醫藥價格回歸合理空間?!拔覀円劳嗅t保信息平臺建立醫藥招采價格監管系統,利用醫藥價格大數據,橫向抓取全國藥品、醫用耗材掛網價格,縱向比較本省采購價格,這樣海南的醫院采購時就有了議價參考線?!焙D鲜♂t保局醫療醫藥服務管理處胡亞強說,基于這條參考線,他們開始對省內參與醫藥招標和采購的醫藥企業、醫院進行價格監測,方法則是引入預警機制、建立積分考核和信用評價機制。

  在王煒的電腦上,招標網上的藥品價格有紅黃綠3個區域。她告訴記者:“按照規定,醫院只能采購綠區的藥品,如果超出標準,紅燈或黃燈警示,我們就會及時調整措施,然后進行議價?!?/p>

  “對長期存在預警、積分考核分數較低且拒不整改的企業和醫療機構,行業主管部門會牽頭聯合多部門,采取約談、書面函詢、暫停產品掛網、納入失信信息記錄和禁止交易等措施?!焙鷣啅娬f。

  截至2月底,海南醫藥招采價格監測系統累計獲取全國價格庫信息25.26萬條,預警后收到企業主動降價信息5049條,平臺平均降幅31.825%,最高降幅超98.93%,預計減少采購資金超3.2億元。

  醫藥招采和價格監測機制帶來的改變,不僅僅是藥品降價。走進保亭縣加茂鎮衛生院,兩塊展板映入眼簾,上面列出了340種藥品及價格,而就在一年前還只有199種?!拔覀兊靥幧絽^,人口少,藥品采購量小,企業要么不愿意配送,要么配送周期長?!痹洪L吳新國說,情況從去年起逐漸有了改善。

  “積分考核和信用評價機制設定了基層用藥供應和配送及時性等指標,明確藥品配送企業配送基層醫療機構金額占配送總金額30%以上的,每增加1%積1分,最多加10分?!焙鷣啅娬f,結合海南基層醫療機構藥品集中采購政策,基層用藥難題得到緩解。


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